Pertanyaan Seputar Produk Asuransi Kesehatan Perorangan Allianz

Tanya : Bagaimana ketentuan tentang penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya dan penyakit khusus ?

Jawab :

Ketentuan tentang Penyakit atau Luka yang Telah Ada Sebelumnya (Preexisting Diseases) dan Penyakit Khusus

Ketentuan tentang penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya dan penyakit khusus

Ketentuan tentang Pengecualian

FullSizeRender(1)IMG_2620

Ketentuan Lainnya

FullSizeRender(2)

Tanya: Ini kan produk yang masa kontrak dan pembayarannya tahunan. Apakah produk ini ada garansi dapat diperpanjang?

Jawab: Allisya Care dan Maxi Violet ada jaminan dapat diperpanjang. Smartmed Premier tidak.

Tanya: Premi produk askes apakah naik setiap tahun atau flat?

Jawab: Premi sesuai dengan tabel premi, secara umum cenderung naik pada rentang usia tertentu. Premi tergantung jenis kelamin dan kelompok usia. Contoh tabel premi bisa dilihat di bawah ini.

Tabel Premi Allisya CareTanya: Saya ingin mengasuransikan ibu saya. Beliau sudah memiliki darah tinggi sejak dua tahun lalu. Apakah jika dirawat karena darah tinggi akan ditanggung?

Jawab: Tekanan darah tinggi (hipertensi) jika sudah ada dan masih ada sampai sekarang, termasuk ke dalam preexisting diseases (penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya). Pada produk Allisya Care dan Maxi Violet, biasanya dikecualikan secara permanen (selamanya). Pada produk Smartmed Premier, dikecualikan atau dikenakan masa tunggu selama lima tahun (60 bulan), dengan catatan tidak ada klaim dalam lima tahun tsb.

Pada proses pra-otorisasi, apakah yang dimaksud dengan kriteria “dibutuhkan secara medis?”

Dibutuhkan Secara Medis adalah pelayanan kesehatan atau pengobatan yang dirujuk oleh Dokter dan wajib memenuhi semua ketentuan berikut:

  1. Wajar dan biasa, dan
  2. Ditujukan untuk pengobatan langsung pada Penyakit/luka, dan
  3. Tepat dan konsisten dengan keluhan, gejala, diagnosa dan pengobatan dari Penyakit/luka, dan
  4. Sesuai dengan standard praktek kedokteran yang berlaku, dan
  5. Bukan untuk mencari keuntungan atau kepentingan bagi Peserta pertanggungan atau Dokter atau Rumah Sakit atau Institusi Medis lainnya.
  6. Kriteria ini yang menjadi pertimbangan untuk memberikan persetujuan surat jaminan dari Allianz pada peserta

Apakah yang dimaksud dengan pengobatan/perawatan “wajar dan biasa?”

Wajar dan biasa adalah memenuhi semua ketentuan sebagai berikut :

  1. Tidak berlebihan atau sesuai standar yang berlaku, dan
  2. Merupakan rangkaian biaya yang dapat dijelaskan secara logis.

Apakah yang menyebabkan proses pra-otorisasi dinyatakan tidak disetujui oleh Allianz ?

  1. Data medis peserta yang diperlukan untuk pre-otorisasi tidak lengkap
  2. Pelayanan yang diberikan bukan “Dibutuhkan secara Medis”
  3. Pelayanan yang diberikan tidak memenuhi ketentuan pengobatan/perawatan yang “Wajar dan Biasa”
  4. Pelayanan termasuk dalam kategori pengecualian
  5. Peserta tetap mendapatkan pelayanan yang tidak disetujui oleh Allianz.
  6. Konsekuensinya bila pre-otorisasi dinyatakan tidak berlaku, maka semua biaya yang terjadi pada peserta, tidak ditanggung oleh Allianz.

Bagaimana bila Allianz berpendapat bahwa layanan atau rawat inap yang dianjurkan tidak sesuai dengan panduan layanan medis ?

  1. Pegawai Medical Hotline Allianz akan menghubungi dokter yang merawat peserta & mendiskusikan keadaan tersebut ke Dokter Allianz.
  2. Apabila indikasi medis belum didapat, maka Peserta harus mengisi surat permohonan penjaminan kemudian di fax ke Medical Hotline, untuk dilakukan verifikasi ke dokter yang merawat setelah tagihan dari Rumah Sakit diterima oleh Allianz.

Kondisi seperti apa yang disebut dengan gawat darurat ?

Gawat Darurat : keadaan pelayanan kesehatan yang sangat diperlukan secara medis dan tidak dapat ditunda lagi segera setelah kejadian atau dalam kurun waktu 24 jam setelah kejadian untuk menyelamatkan jiwanya atau mencegah kelainan yang permanen. Kondisi yang termasuk gawat darurat, termasuk tidak terbatas pada :

  1. Serangan Jantung
  2. Kejang-kejang
  3. Pendarahan hebat

Pernyataan kondisi gawat darurat dinyatakan oleh dokter yang merawat bukan oleh pihak keluarga/pasien.

Kelas perawatan yang menjadi hak peserta Rp. 100 ribu per hari. Ternyata di RS jaringan Allianz yang didatangi peserta terdiri dari : kelas 3 Rp. 75.000, kelas 1 Rp. 125.000 per hari, apa yang harus dilakukan peserta ?

ada alternatif yang bisa dilakukan peserta, sbb :

  1. Peserta dapat menggunakan kamar yang lebih rendah dari haknya (kelas 3 Rp 75,000). Allianz akan menanggung biaya perawatan maksimal sesuai dengan hak peserta pada tabel manfaatnya.
  2. Peserta pindah ke RS Jaringan Allianz dan ditempatkan di kamar perawatan yang menjadi haknya (kelas Rp 100,000). Untuk keperluan ini, peserta dapat menghubungi Customer Medical Hotline Allianz untuk mencarikan RS lainnya yang terdekat.

Penggunaan RS yang diluar ketentuan di atas, akan menyebabkan Ekses Klaim.
Contoh Penggunaan Manfaat*) :

  1. Plan/ kelas yang menjadi hak peserta adalah Plan IP 100
  2. Kondisi yang dihadapi peserta adalah kamar perawatan yang tersedia hanya kelas 3 dan kelas 1, dan peserta menempati kamar yang lebih tinggi kelasnya ( kelas 1 Rp 125,000), dengan perincian biaya perawatan sebagai berikut :
Lama perawatan = 3 hari Plan Peserta (IP 100) Total Biaya yang terjadi (IP 125) Total Biaya sesuai Plan (Ekses Klaim)
Kamar Perawatan 100,000 per hari 375,000 300,000 75,000
Kunjungan dokter 125,000 per hari 450,000 375,000 75,000
Perawatan lainnya 3,000,000 per rawat inap 3,700,000 3,000,000 700,000
Total 4,525,000 3,675,000 850,000

Bila peserta menggunakan kamar yang lebih tinggi dari kelasnya, maka:

  1. Total biaya yang diajukan Rp 4,525,000
  2. Total biaya sesuai dengan kelas/ hak peserta Rp 3,675,000
  3. Selisihnya sebesar Rp 850,000 , selanjutnya disebut Ekses Klaim

*ketentuan ini berlaku sesuai dengan ketentuan masing-masing Polis yang berlaku.

Bagaimana cara peserta mengurangi ekses klaim ?

ekses Klaim terjadi karena penggunaan perawatan yang tidak sesuai atau melebihi manfaat yang menjadi haknya. Oleh karena itu disarankan pada peserta untuk secara bijak memilih rumah sakit dan kamar perawatan sesuai dengan haknya.

Saya adalah peserta asuransi kumpulan,ada 2 pertanyaan : 1. Apakah yang harus dilakukan bila kartu hilang, sementara peserta harus dirawat inap ? 2, Apakah peserta dapat membuat kartu baru ?

  1. Yang harus dilakukan adalah :
    1. Peserta menghubungi HRD perusahaannya untuk mengirimkan surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohon penjaminan ke Allianz
    2. Setelah Pegawai Medical Hotline Allianz menerima surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohonan penjaminan dari HRD perusahaan peserta, Pegawai Medical Hotline Allianz akan membantu untuk proses pre otorisasi ke rumah sakit dimana peserta di rawat
    3. Apabila proses pre otorisasi tidak disetujui oleh Allianz, maka peserta harus melakukan pembayaran sementara secara “Reimbursement”.
  2. Peserta dapat mengajukan pembuatan kartu baru, dengan biaya administrasi sebesar Rp 10,000 dan memerlukan waktu selama 14 (empat belas) hari kerja.

Peserta mendapatkan promosi di perusahaannya dan hendak merubah plan/kelas perawatannya, prosedur apa yang harus dijalankan ?

  1. Peserta dapat memberitahukan kepada HRD perusahaannya untuk mengirimkan surat pernyataan mengenai kenaikan plan/kelas kepada Allianz.
  2. Allianz akan memproses perubahan data tersebut dengan tanggal effektif 7 hari kerja sejak pemberitahuan tertulis diterima oleh Allianz dan mendapatkan persetujuan Underwriting.

Alasan kenapa food suplement tidak ditanggung Allianz ?

Food Supplement adalah tambahan dari obat yang diberikan karena Food Supplement tidak mengobati penyebab penyakit dan tidak termasuk standard pengobatan yang wajib diberikan.

Prosedur pembayaran reimburstment, peserta harus melampirkan dokumen formulir klaim termasuk diagnosa dokter. Bagaimana jika peserta lupa meminta diagnosa dokter ?

Diagnosa dokter merupakan hal penting untuk diverifikasi oleh Allianz. Oleh sebab itu jika peserta tidak melampirkan dokumen tsb, sudah dipastikan dokumen klaim akan dikembalikan. Cara yang dapat dilakukan oleh peserta yaitu :

  1. Menghubungi bagian Rekam Medis/“Medis Record” pada RS/Klinik tersebut untuk meminta diagnosa dokter yang akan diisi pada formulir yang tersedia di bagian rekam medis disertai dengan paraf/tandatangan dokter pemeriksa.
  2. Setelah peserta melengkapi diagnosa dokter, formulir klaim dan seluruh persyaratan yang dibutuhkan untuk pembayaran “reimbursement” dapat dikirimkan kembali pada Allianz. Allianz akan memproses klaim pembayaran “reimbursement” dalam waktu 14 hari kerja sejak dokumen lengkap.

Bagaimana cara mengajuan klaim untuk asuransi lain ?

  • Peserta membuat surat permohonan kepada Allianz untuk pengajuan sisa klaim yang tidak dijamin oleh Allianz ke Asuransi lain.
  • Allianz akan mengeluarkan surat pemberitahuan tentang jumlah yang diajukan oleh Peserta dan jumlah yang sudah diganti oleh Allianz.
  • Allianz akan membuat kopi kuitansi-kuitansi yang telah dibayar serta melegalisir dokumen-dokumen yang sudah diserahkan peserta, untuk memudahkan peserta mengajukan klaim ke Asuransi lain.

Apa saja kelengkapan dokumen untuk pengajuan klaim ?

  • Formulir Klaim yang di isi lengkap dan di tandatangani oleh peserta.
  • Kuitansi asli atas biaya pengobatan. Jika pengobatan di Luar Negeri, kuitansi sama dengan tax invoice atau official receipt.
  • Nota, bill, invoice dan bukti pembayaran yang bukan di maksudkan di atas, tidak dapat diproses klaim nya.
  • Resume medis di isi lengkap dan di tandatangani oleh dokter.
  • Perincian biaya
  • Copy resep atau hasil diagnostik jika ada.

Bagaimana cara pengajuan klaim untuk klaim yang telah diajukan ke asuransi lain dan sisanya akan diajukan ke  Allianz ?

Peserta mengirimkan semua salinan dokumen klaim dan kuitansi yang telah dilegalisir oleh Asuransi lain disertai dengan surat pemberitahuan dari Asuransi lain tentang jumlah klaim yang sudah diajukan dan jumlah yang telah dibayarkan oleh Asuransi tersebut.

Apa yang disebut sebagai 1 periode rawat inap yang sama adalah 30 hari ?

1 periode rawat inap yang sama adalah rangkaian Rawat Inap ataupun Pembedahan, terhitung dari hari pertama sampai dengan hari terakhir Peserta dirawat inap, termasuk rangkaian perawatan untuk Penyakit atau Kecelakaan yang sama atau berhubungan dengannya, yang terjadi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari tanggal Peserta keluar dari Rumah Sakit.

Contoh:
Bila Peserta kembali dirawat dengan penyakit yang sama setelah 10 hari sejak tanggal terakhir rawat inap, maka akan dianggap masih dalam waktu 1 periode rawat inap yang sama.

Allianz menerbitkan Tabel Pembedahan namun klasifikasi pembedahan yang digunakan rumah sakit berbeda dengan yang diberlakukan oleh Allianz ?

Bila terjadi perbedaan klasifikasi bedah yang digunakan di Rumah Sakit, maka ketentuan yang berlaku adalah klasifikasi bedah sesuai Tabel Pembedahan Allianz