4. Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia

  1. Polis Asli
  2. Fotocopy Identitas Diri Tertanggung
  3. Fotocopy Identitas diri Ahli Waris, jumlah …… orang
  4. Fotocopy akta lahir untuk tertanggung/Ahli Waris di bawah umur
  5. Fotocopy Kartu Keluarga
  6. Fotocopy Surat Nikah/Surat Cerai
  7. Formulir pengajuan klaim meninggal dunia, diisi dan ditandatangan ahli waris
  8. Formulir Surat Keterangan Dokter tentang Penyebab Kematian
  9. Formulir Keterangan Kesehatan yang lebih luas
  10. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis, diisi dan ditandatangan di atas materai oleh ahli waris/tertanggung
  11. Formulir Pemberitahuan no. rekening/Fotocopy Buku Rekening
  12. Formulir Surat Kuasa Ahli Waris apabila dikuasakan kepada orang lain atau ahli waris lebih dari satu (tandatangan di atas materai)
  13. Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintah yang berwenang (Kutipan Akta Kematian) yang dilegalisir
  14. Surat Keterangan meninggal dari rumah sakit
  15. Surat Keterangan Meninggal dari kelurahan yang dilegalisir
  16. Jika meninggal di rumah tanpa perawatan dokter, buat kronologis kematian dan ditandatangani oleh ahli waris
  17. Copy hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tertanggung
  18. Bila usia polis kurang dari 2 tahun, maka dilampirkan list rumah sakit/dokter/klinik/istansi kesehatan lainnya yang pernah dikunjungi tertanggung dengan alamat beserta no. telpon
  19. Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan

 

Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di website Allianz

 

Leave a Reply