5. Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal karena Kecelakaan

  1. Polis Asli
  2. Fotocopy Identitas Diri Tertanggung
  3. Fotocopy Identitas diri Ahli Waris, jumlah …… orang
  4. Fotocopy akta lahir untuk tertanggung/Ahli Waris di bawah umur
  5. Fotocopy Kartu Keluarga
  6. Fotocopy Surat Nikah/Surat Cerai
  7. Formulir pengajuan klaim meninggal dunia, diisi dan ditandatangan ahli waris
  8. Formulir Surat Keterangan Dokter tentang Penyebab Kematian
  9. Formulir Keterangan Kesehatan yang lebih luas
  10. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis, diisi dan ditandatangan di atas materai oleh ahli waris/tertanggung
  11. Formulir Pemberitahuan no. rekening/Fotocopy Buku Rekening
  12. Formulir Surat Kuasa Ahli Waris apabila dikuasakan kepada orang lain atau ahli waris lebih dari satu (tandatangan di atas materai)
  13. Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintah yang berwenang (Kutipan Akta Kematian) yang dilegalisir
  14. Surat Keterangan meninggal dari rumah sakit
  15. Surat Keterangan Meninggal dari kelurahan yang dilegalisir
  16. Bila Meninggal/Cacat karena kecelakaan, lampirkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dari Kepolisian
  17. Bila Meninggal karena kecelakaan, lampirkan hasil otopsi atau visum oleh dokter.
  18. Copy hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tertanggung
  19. Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan

 

Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di website Allianz

Advertisements
Leave a comment

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s